Ali so v obrambi pred mikrobi maske sploh učinkovite?
Že pred pandemijo je strokovno zdravstveno osebje moralo biti obveščeno o neučinkoviti zaščiti pred okužbo s kirurškimi maskami v operacijskih dvoranah
Cochran Reviews, ki velja za zlati standard glede medicinskih raziskav, ki temeljijo na dejanskih dokazih, je namreč objavil obsežen pregled študij o neučinkovitosti mask že leta 2016. Kljub vsemu, že zaradi geometrijskih vzrokov, vsak laik lahko presodi, da maske ne morejo preprečiti prehoda domnevnih virusov. In zakaj pravzaprav zaščita nosu in ust, če do danes načini prenašanja domnevnih respiratornih virusov ostajajo neznanka?
Najprej nekaj o geometriji
Brez kakršnihkoli znanstvenih poskusov lahko vsak laik oceni, da mreža, ki ima veliko večje luknjice, kot naj bi bil velik domnevni virus, ne more zadržati teh domnevnih delcev. V članku iz Nature iz leta 2022 so v skici navedene velikosti mreže komercialno dostopnih zaščitnih mask. Že iz velikosti por komercialnih mask lahko razberemo, da nobena od mask ne more zadržati niti kapljic niti nekaterih manjših bakterij, kaj šele vsaj do 100 x manjšega domnevnega virusa SARS-CoV-2. Velikost por komercialnih mask je v mikrometrih (najmanjša 5 µm), medtem ko naj bi bila velikost virusa SARS-CoV-2 100x manjša, 0.05 µm oz 50 nm. Pozorno si oglejte sliko spodaj in ocenite sami.
Slika: Vrste obraznih mask in velikosti mikrobov. (a) Makroskopske in mikroskopske slike treh različnih vrst obraznih mask, ki so komercialno dostopne na Kitajskem (netkane maske, poliuretanske maske, maske iz tkanine-gaze). Netkane maske imajo tri plasti: velikost por zunanje in notranje plasti je enaka (50–150 µm); velikost por srednjega sloja (ki velja za filter) pa je manjša (5–30 µm). Mikroskopske slike je posnel mikroskop Olympus CX33 s kamero CCD DP22 (oznaka velikosti na sliki »Bar« = 500 µm). (b) Velikost por, debelina, plast in predvidena uporaba treh vrst mask.
Velikost por obraznih mask iz navodil proizvajalca je bila potrjena z uporabo mikroskopskih slik, prikazanih (a) desno. Netkane maske in maske iz tkanine se uporabljajo za zaščito pred infekcijo, poliuretanske maske pa za alergike, ker imajo večje pore in ščitijo pred cvetnim prahom. (c) Standardna velikost mikrobov in delcev (levo) in njihove primerjave z najmanjšo velikostjo por maske (5 µm) srednjega filtra netkanih mask (desna shema). Iz slike je razvidno, da lahko maska z najmanjšo velikostjo por zadrži le nekatere večje bakterije, cvetni prah, glive in aerosol. Domnevnih virusov in kapljic ne more zadržati nobena maska, saj je velikost najmanjših por vsaj 100x prevelika glede na ocenjeno velikost.
Način prenašanja domnevnih respiratornih virusov do danes ostaja neznanka. Zakaj potem maske?
Kljub temu, da obstaja veliko govoric o tem, kako naj bi se respiratorni virusi prenašali, pa raziskovalci do danes še ne vedo, kako naj bi se to v resnici dogajalo.
Leta 2018 je bil v vodilni virološki reviji objavljen eden najobsežnejših pregledov o prenosu domnevnih respiratornih virusov (Kutter s sodelavci, 2018). Nekateri imamo sicer zelo preprost odgovor na to vprašanje, saj vemo, da je nekaj narobe s paradigmo obstoja virusov. Morda zato, ker tako imenovane okužbe dihal niso prenosljive?
Za tiste, ki pa še vedno trdijo, da maske delujejo…. njihov zaključek…..
Tudi po stoletju raziskav še vedno ne vedo, kako se katerikoli domnevni respiratorni virus prenaša. Zakaj si virologi kljub vsemu času, virom, denarju, energiji, človeški moči in raziskavam, vloženim v raziskovanje domnevnih respiratornih virusov, še vedno belijo glave s tem, kako se te tako imenovane “okužbe” prenašajo?
Na kratko: NI znanstvenih dokazov, da bi se okužba dihal prenašala s človeka na človeka s kašljanjem ali kihanjem. Če ‘verjamete’, da se »virus« tako širi, je to le vaše, ‘prepričanje’.
Video o učinkovitosti nošenja kirurških mask v operacijski dvorani: Dr. Keith Moran, podprt z znanstvenimi podatki Cochranovih pregledov študij
Najbolj pregledno pa razloži neučinkovitost obraznih mask, celo v takem kontroliranem okolju, kot je operacijska dvorana, Dr. Keith Moran. Njegova razlaga je podprta z rezultati Cochranovih sistematičnih pregledov randomiziranih kliničnih študij. Seveda je pri tem potrebno vedeti tudi to, da se učinkovitost nošenja mask s strani laikov niti v notranjosti, kaj šele na prostem, še zdaleč ne more primerjati z učinkovitostjo v kontroliranih pogojih operacijske dvorane z izkušenim osebjem.
Dr. Keith Moran, katerega biografija je navedena na koncu objave, v svojem videu razlaga, kakšni so razlogi, da kirurgi nosijo obrazne maske, če je že znano, da nobena maska ne ščiti pred kirurško okužbo. V videu, ki ima tudi možnost samodejnega prevoda v slovenščino s podnapisi (povezava med literaturo), navaja, da gre za zaščito pred slino, da ta ne kaplja v rano operiranega. Kirurgi se med operacijo morajo pogovarjati z drugim osebjem, poleg tega pa maska ščiti tudi samo osebje pred operiranim, saj med operacijo lahko brizga kri ali kaj podobnega. Med osebjem so tudi ljudje, ki niso v tesnem stiku z operiranim. Poleg asistenta kirurga so prisotni še anesteziolog, medicinske sestre, tehniki in osebje, ki se med operacijo giblje med operacijsko dvorano in zunanjostjo.
In kdo izmed osebja naj bi nosil masko? Ali sploh imamo dokaze za to, čemu je to potrebno? Nekateri ljudje izvajajo določene stvari samo zato, ker jim je to prešlo v navado, ne da bi se dejansko vprašali, če je od tega kakšna korist…
Cochran je objavil povzetek raziskav glede učinkovitosti mask v OPERACIJSKI DVORANI!
Cochran Reviews smatrajo za zlati standard glede medicinskih raziskav, ki temeljijo na dejanskih dokazih. Pogledajo le najboljše študije in objavljajo rezultate, da bi strokovnjake na podlagi rezultatov obveščali o najboljših medicinskih praksah. Objave so močno strokovno podprte in pregledane s strani drugih strokovnjakov.
Cochrane Reviews svoje ugotovitve podaja glede na rezultate študij, ki izpolnjujejo določena merila kakovosti, saj le najbolj zanesljive študije zagotavljajo najboljše dokaze za sprejemanje odločitev o zdravstveni negi (medicina, ki temelji na dokazih). Avtorji Cochrane Reviews uporabljajo metode, ki zmanjšujejo vpliv pristranskosti v različnih delih postopka pregleda, vključno z:
- Identifikacijo ustreznih študij iz številnih različnih virov (vključno z neobjavljenimi viri);
- Izborom študij za vključitev ter vrednotenje njihovih prednosti in omejitev na podlagi jasnih, vnaprej določenih kriterijev;
- Sistematičnim zbiranjem podatkov;
- Ustrezno sintezo podatkov.
Že leta 2016 je v Cochran Reviews izšel obsežen pregled študij glede učinkovitosti nošenja mask v operacijskih dvoranah. Ugotovili so, da maske ne pripomorejo k preprečevanju okužb med operacijami. Še najbolj pripomorejo k temu, da ne pride do kapljanja sline in podobnih telesnih tekočin.
Objavljamo pregled rezultatov iz Cochrane Review avtoric Vincent, M. in Edwards, P., s povezavo na določeno študijo iz leta 2016, ki jo omenja v svojem prispevku Dr. Keith Morana:
Primarni izid: pojavnost pooperativne okužbe kirurške rane
V treh poskusih je sodelovalo 2106 udeležencev.
- Tunevall 1991 je poročal o 13/706 (1.8 %) okužbah pooperativne rane v maskirani skupini in 10/723 (1,4 %) v nemaskirani skupini (brez statistično pomembne razlike: razmerje obetov (OR) 1.34, 95 % interval zaupanja IZ 0.58 do 3.07).
- Chamberlain 1984 ni poročal o okužbah pooperativne rane v skupini z masko in 3/10 (30 %) v skupini brez maske (brez statistično značilne razlike: OR 0.07, 95 % IZ 0.00 do 1.63).
- Webster 2010 je poročal o 33/313 (10.5 %) v maskirani skupini in 31/340 (9.1 %) v nemaskirani skupini (brez statistično pomembne razlike: OR 1.17, 95 % IZ 0.70 do 1.97) .
*Razmerje obetov (OR) je merilo povezave med izpostavljenostjo in izidom. OR predstavlja verjetnost, da se bo izid zgodil glede na določeno izpostavljenost, v primerjavi z verjetnostjo, da bo do izida prišlo brez te izpostavljenosti.
Kljub temu so zaključili, da iz študije ne morejo zaključiti, ali ima maska sploh kakšen vpliv na zaščito ali ne in da so potrebne dodatne študije, ki vključuje večje skupine opazovanj.
Rezultati so prikazani tudi v razpredelnici spodaj, ki pa je iz članka Burdick s sodelavci 2021:
Tabela: Pojav pooperativnih kirurških okužb (SSI), NR (not relevant).
Študija se je končala z zaključkom, da na podlagi teh rezultatov ne morejo zaključiti, ali so maske učinkovite ali ne, kljub temu, da med zaščitenim in nezaščitenim osebjem ni bilo statistično značilne razlike v pojavu pooperativnih okužb. Poleg tega se vrsta bakterij, ki so se pojavile v ranah, niso ujemale z bakterijami ustne flore. Raziskava v Cochran Reviews se kljub očitni neučinkovitosti nadaljuje.
Januarja 2023 so zato Jefferson in sodelavci objavili posodobitev. Bolezni so potrjevali s PCR in serološkimi testi, zaključili pa so naslednje:
Uporaba medicinske/kirurške maske v primerjavi z neuporabo mask:
- Vključili smo 12 preskušanj (10 sklopov Randomiziranih Kliničnih Študij, RCT), v katerih smo primerjali uporabo medicinskih/kirurških mask in neuporabo mask za preprečevanje širjenja virusnih bolezni dihal (dve preskušanji z zdravstvenimi delavci + 10 v neprofesionalni skupnosti).
- Nošenje mask v skupnosti verjetno malo ali nič ne vpliva na izid gripi podobni bolezni (GPI)/COVID-19, v primerjavi z nenošenjem mask (razmerje tveganja (RR) 0.95, 95-odstotni interval zaupanja (IZ) 0.84 do 1.09;
- 9 preskušanj, 276 917 udeležencev; dokazi z zmerno zanesljivostjo. Nošenje mask v skupnosti verjetno malo ali nič ne vpliva na izid laboratorijsko potrjene gripe/SARS-CoV-2, v primerjavi z nenošenjem mask (RR 1.01, 95 % IZ 0.72 do 1.42);
- 6 poskusov, 13 919 udeležencev; dokazi z zmerno zanesljivostjo. Škode so redko merili in o njih slabo poročali (dokazi z zelo nizko gotovostjo).
Uporaba respiratorjev N95/P2 v primerjavi z medicinskimi/kirurškimi maskami
Združili so poskuse, v katerih so primerjali respiratorje N95/P2 z medicinskimi/kirurškimi maskami (štiri v zdravstvenih ustanovah in ena v gospodinjstvu).
- Glede učinkov respiratorjev N95/P2 v primerjavi z medicinskimi/kirurškimi maskami na izid klinične bolezni dihal (RR 0.70, 95 % IZ 0.45 do 1.10; 3 preskušanja, 7779 udeležencev; dokazi z zelo nizko gotovostjo).
- Respiratorji N95/P2 so lahko v primerjavi z medicinskimi/kirurškimi maskami učinkoviti pri gripi podobni bolezni GPI (RR 0.82, 95 % IZ 0.66 do 1.03; 5 preskušanj, 8407 udeležencev; nizko zanesljivi dokazi).
Dokazi so omejeni zaradi nenatančnosti in heterogenosti teh subjektivnih rezultatov.
Uporaba respiratorjev N95/P2 v primerjavi z medicinskimi/kirurškimi maskami verjetno malo ali nič ne vpliva na objektiven in natančnejši izid laboratorijsko potrjene okužbe z gripo (RR 1.10, 95 % IZ 0.90 do 1.34; 5 preskušanj, 8407 udeležencev; zmerno zanesljivi dokazi).
Omejitev združevanja na zdravstvene delavce ni vplivala na splošne ugotovitve. Škode so bile slabo izmerjene in poročane, vendar je bilo v več študijah omenjeno nelagodje pri nošenju medicinskih/kirurških mask ali respiratorjev N95/P2 (dokazi z zelo nizko zanesljivostjo).
Pred kratkim je bilo objavljeno poročilo RCT, v katerem je bilo ugotovljeno, da medicinske/kirurške maske niso bile slabše od respiratorjev N95 v veliki študiji 1009 zdravstvenih delavcev v štirih državah, ki so zagotavljali neposredno oskrbo pacientom s COVID-19.
Zaključek je pričakovan. Večina sistematičnih povzetkov objav se konča: dokazov ni dovolj, potrebujemo obsežnejše in bolj kakovostne raziskave. Obsežnejše in bolj kakovostne raziskave pa običajno prinesejo še slabše dokaze.
Dr. Keith Moran MD, RCPSC, DABIM, RCS, NBE je svetovalec interne medicine s posebnimi medicinskimi interesi na področju gastroenterologije, kardiologije in ehokardiografije. Na teh področjih dela kot redno zaposleni zdravnik. Diplomiral je na Univerzi v Torontu, Trinity College, kjer je prejel številne štipendije, vključno s tisto za najboljšega študenta na Trinity College. Obiskoval je medicinsko šolo na Univerzi v Torontu in diplomiral z zlato medaljo. Pripravništvo je opravljal na univerzi McMaster v Hamiltonu, čemur je sledila rezidenca iz interne medicine na Univerzi Western Ontario v Londonu. Bil je tudi štipendist splošne interne medicine na Univerzi v Zahodnem Ontariu.
Je aktivni ehokardiograf, certificiran je s strani Nacionalnega odbora za ehokardiografijo. Ima tudi certifikat za sonografijo srca. Je medicinski direktor svojega kardiološkega laboratorija, ki je bil ustanovljen leta 2001. Njegov laboratorij med drugimi preiskavami izvaja ehokardiografijo in stresno ehokardiografijo. Ima tudi certifikat ameriškega odbora za interno medicino. Ima več kot 27 let izkušenj kot bolnišnični svetovalec na področju interne medicine in lečeči zdravnik na oddelku za intenzivno nego. Je zdravstveni direktor programa za rehabilitacijo srca v svoji skupnosti.
POVEZANA LITERATURA:
- Park, A-M., Khadka, S., Sato, F., Omura, S, Fujita, M., Kashiwaki, K. In Tsunoda, I. Bacterial and fungal isolation from face masks under the COVID-19 pandemic. Scientific Reports 12, Article number: 11361, 2022. https://www.nature.com/articles/s41598-022-15409-x
- Kutter, J., Spronken, M.I., Fraaij, P.L., Fouchier, R. Herfst, S. Transmission routes of respiratory viruses among humans. Review. Curr Opin Virol 28, 142-151, 2018, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29452994/
- Video na Youtube. Dr. Keith Moran. Fooled into masking follow-up. Do Surgeons Need Masks?
- Vincent, M. in Edwards, P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews Review – Intervention, 2016. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002929.pub3/full
- Burdick, H.N. in Maibach, H. Clinical relevance of masks in the operating room? A systematic review. Clinical Infection in Practice, 12, 2021. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590170221000248.
- Jefferson, T., Dooley, L., Ferroni, E., Al-Ansary, L.A., van Driel, M.L., Bawazeer, G.A., Jones, M.A., Hoffmann, T.C., Clark, J., Beller, E.M., Glasziou, P.P., Conly, J.M. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses, Cochrane Database of Systematic Reviews Review – Intervention, 2023. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006207.pub6/full
- Orr. N.W. Is a mask necessary in the operating theatre? Ann. R Coll. Surg. Engl., 63 (6), pp. 390-392, 1981. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2493952/
- Webster, J., Croger,S. Lister, C., Doidge, M., Terry,M.J. , Jones, I.Use of face masks by non-scrubbed operating room staff: a randomized controlled trial. ANZ J. Surg., 80 (3), pp. 169-173, 2010. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1445-2197.2009.05200.x
- Tunevall, T.G. Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J. Surg., 15 (3), pp. 383-387, 1991. https://link.springer.com/article/10.1007/BF01658736
- G.V. Chamberlain, E. Houang. Trial of the use of masks in the gynaecological operating theatre. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 66 (6), pp. 432-433, 1984. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6391343/
- Viri:
- Prevod: Irena Z.
- Lektura: Darinka Z.
